Poremećaji ponašanja

Poremećaji ponašanja se karakterišu ponavljanim obrascima antisocijalnog, agresivnog ili izazivajućeg ponašanja. Mlade osobe sa ovim problemom mogu da ispolje nasilje prema drugima, često ulaženje u tuče, ponavljano laganje, okrutnost prema životinjama i ljudima, uništavanje imovine, podmetanje požara, napuštanje škole, neuobičajeno česte ili neodgovarajuće temper tantrume, provokativno, izazivačko ponašanje. Ponašanja koja se povezuju sa ovim poremećajem su krupni prekršaji za uzrast očekivanog socijalnog ponašanja. Izolovani antisocijalni postupci nijesu dovoljni za dijagnozu poremećaja ponašanja, koji se karakteriše obrascem antisocijalnih postupaka koji traju najmanje šest mjeseci prije dijagnostifikovanja. Shodno MKB – 10 klasifikaciji, treba praviti razliku između poremećaja sa ranim početkom (prije desete godine) i kasnijim početkom (simptomi nijesu prisutni prije desete godine). Sama dob početka ukazuje na težinu smetnje, te se smatra da raniji početak ukazuje na veću vjerovatnost da će perzistirati tokom vremena i da će oblik smetnji biti teži. Ključna odlika poremećaja ponašanja je da je usmjeren na kršenje socijalnih normi i prava drugih ljudi. Mlade osobe sa ovim problemom karakteriše još i okrivljavanje drugih, niska tolerancija na frustracije, odsustvo empatije, razdražljivost, usmjerenost na ličnu korist, impulsivnost, loša samoprocjena i sl. 

Djeca i mladi u sukobu sa zakonom predstavljaju više pravnu terminologiju, nego dijagnostičku i odnosi se na djecu i mlade koji prekrše zakon. Pitanje socijalizacije na više nivoa je povezano sa poremećajem ponašanja. Može se reći da se, shodno tome, razlikuju mladi sa smanjenom socijalizacijom, koji samostalno započinju antisocijalno ponašanje i čiji su postupci praćeni sa više agresije, drskosti, destruktivnosti od mladih koji su odani vršnjačkoj grupi koja se antisocijalno ponaša, češće bježe od kuće, kradu i sl, a u odnosu na socijalizaciju postoji i treći, nediferencirani tip. U ovom drugom slučaju djeca su socijalizirana sa devijantnim vrijednostima. Agresivno, slabije socijalizirano dijete je impulsivno, ne može učiti iz iskustva i nedostaju mu osjećaji krivice i anksioznosti, a odnosi sa članovima porodice i vršnjacima su često površni. Riječ je o kompleksnom poremećaju, koji se komplikuje činjenicom da se problemi ponašanja često karakterišu komorbiditetom sa nekim drugim poremećajem. Najčešća komorbidnost se javlja sa ADHD, depresijom i poremećajem sa suprostavljanjem i prkošenjem.

Kod tinejdžera je vjerovatnije postojanje komorbidnosti, tako da se preporučuje veoma detaljna i sveobuhvatna inicijalna procjena. o Kada problemi prethode jedan drugome, kao što je slučaj sa poremećajem ponašanja i poremećajem sa suprostavljanjem i prkosom, sugeriše se da prvi problem može biti faktor vulnerabilnosti za naredni. o Komorbidnost komplikuje tretman poremećaja ponašanja, jer je teže da se odredi šta je glavni cilj samog tretmana. Osim gore navedenih, veoma često se u komorbiditetu pojavljuje zloupotreba supstanci, visok rizik za suicid i specifične teškoće u učenju. Prilikom razmatranja uzroka pojave antisocijalnog ponašanja kod mladih, nekoliko faktora se pokazuju kao važni. Široko se mogu grupisati u faktore koji zavise od samog djeteta i faktore koji su povezani sa okruženjem. Kada se posmatraju rizični faktori, može se reći da je njihov efekat mnogo značajniji kada se posmatraju skupa, nego pojedinačno. U individualne činioce rizika spadaju težak temperament, genetika, kognitivni nedostaci, fizička bolest ili nesposobnost i sl. 

Porodični faktori se smatraju najznačajnijim gdje se ističu porodični i bračni nesklad, porodice sa velikim brojem djece, rasturene porodice, ličnost i zdravlje roditelja (antisocijalno ponašanje roditelja, depresija majke, kriminalitet u porodici), emocionalni odgovor roditelja prema djetetu (otvoren hostilan stav, odbacivanje, zanemarivanje djeteta), kao i deficitne roditeljske vještine (nedosljednost u primjeni pravila i kontroli djetetovog ponašanja, neslaganje roditelja po pitanju vaspitnih stavova i sl.). Od socijalnih faktora uticaj imaju nizak socio – ekonomski status, loši uslovi stanovanja, kriminal i nezaposlenost i sl. Jedna od najvažnijih uloga roditelja u ovom pogledu je u formiranju samokontrole kod djece, što često pod ovakvim okolnostima izostaje. 

Jedan od modela interakcije – Petersonova teorija prisile je način na koji roditelji sistematski nesvjesno pozitivno potkrjepljuju antisocijalno ponašanje i mladi iskustvom otkrivaju da ako im se nešto uskrati oni to mogu dobiti ako imaju izliv bijesa. Uticaj škole je takođe od velikog značaja, naročito imajući u vidu njenu ulogu u socijalizaciji. Mladi sa poremećajem ponašanja će manje podrške dobiti u školi, a češće će biti izbacivani i kažnjavani. Škola je takođe mjesto gdje vršnjačka grupa sa antisocijalnim ponašanjem predstavlja još jedan od rizičnih faktora. Samo nabrajanje faktora rizika nije toliko bitno koliko njihova međusobna povezanost. Ključna pretpostavka je da se temelji budućeg antisocijalnog ponašanja stvaraju kod kuće, te da su članovi porodice važni za razvoj takvog ponašanja. Posljedica nepovoljnih porodičnih interakcija je antisocijalna mlada osoba sa niskim samopoštovanjem. To sa jedne strane može dovesti od odbacivanja vršnjaka sa prosocijalnim vrijednostima, slabog školskog uspjeha i depresivnog raposloženja. U takvim okolnostima se privlačnim čine antisocijalne grupe, koje imaju negativan stav prema školi, često krše zakon i zloupotrebljavaju supstance. Slijed događaja je haotična situacija koja može dovesti do institucionalizacije, neskladnih odnosa, ranog upuštanja u odnose sa suprotnim polom i ranim roditeljstvom kod mladih.

I pored velikog broja rizičnih faktora, određeni broj tkz. rezilijentnih mladih osoba neće imati probleme u ponašanju. S tim u vezi, istraživanja su pokazala koji zaštitni faktori i mehanizmi mogu da doprinesu da se i pored nepovoljnih okolnosti ne razvije problem u ponašanju. Jedan od njih je genetička predispozicija za manju vulnerabilnost na stres. Jedan od protektivnih faktora je i nizak nivo roditeljskog fizičkog kažnjavanja na kršenje zakona od strane mlade osobe, što može smanjiti vjerovatnoću da se takvo ponašanje nastavi i kasnije. Samopoštovanje je jedan od važnih zaštitnih faktora i omogućava lakšu adaptaciju u okruženju (npr. takvi mladi znaju kada treba potražiti pomoć), a imaju i osjećaj kontrole nad svojim životom i umiju da uče iz iskustva. Socijalno okruženje igra takođe veliku ulogu u formiranju rezilijentnosti, tako da će npr. djeca iz visokorizičnih grupa ukoliko žive u sredini sa malim stepenom problematičnog ponašanja manje biti skloni ispoljavanju antisocijalnog ponašanja. Ova saznanja nam pomažu u formiranju odgovarajućih intervencija koje će biti usmjerene na tretman samog problema. 

Tretmani koji su uspješni uključuju kompleksan timski pristup, individualni rad, rad sa porodicom, uključenost većeg broja stručnjaka (psiholog, specijalni pedagog, psihijatar, socijalni radnik) i većeg broja službi (škola, socijalna služba, centar za mentalno zdravlje, i sl. ). Tretmani koji su se pokazali uspješnim u individualnom radu su iz repertoara kognitivno – bihejvioralne psihoterapije: 

o programi učenja vještina i bihejvioralne modifikacije simptoma (npr.agresije, učenja socijalnih vještina, moralno rasuđivanje) 

o edukativna pomoć i tehnike orijentisane na relaksaciju, identifikaciju emocija i praćenje svog ponašanja 

o kognitivni trening rješavanja problema – tehnike kao što su samoinstruisanje, razmišljanja o posljedicama, povezivanja sopstvenog ponašanja i posljedica. Praksa zasnovana na dokazima ukazuje da je jedna od metoda izbora za rad sa poremećajem ponašanja sistemska porodična psihoterapija, jer se upravo time radi na mijenjanju disfunkcionalnih porodičnih obrazaca, loše komunikacije i interakcija koje problem održavaju. 

o Strateška porodična terapija cilja na mijenjanje porodičnih obrazaca i uvjerenja, reorganizaciji hijerarhije i formi emocionalne angažovanosti unutar porodičnih subsistema. o Funkcionalna porodična psihoterapija posmatra ponašanje mlade osobe u pravcu funkcije koje ono ima za porodicu. Terapija takođe ima za cilj promjenu obrazaca interakcije i obrazaca komunikacije ka adaptivnijim formama. 

o Multisistemska terapija – uključuje sve sisteme u okruženju kojih je mlada osoba dio (škola, porodica, prijatelji...). Kada se identifikuju faktori koji su uključeni u problematično ponašanje, kreiraju se intervencije kojima se na njih djeluje. Jedan od važnih djelova tretmana je učenje roditeljskih vještina jer se smatra da se upravo ponašanje mlade osobe formiralo u porodici i održava obrascima roditeljskog odnosa. Cilj je u potkrepljivanju prosocijalnih odnosa, podršci i edukaciji u primjeni dosljednih vaspitnih mjera i snažnom podržavanju učešća oba roditelja.

Intervencije koje su bazirane na školsko okruženje su usmjerene na podršku u poboljšanju uspjeha u školi, formiranje jasnih pravila i reagovanja za kršenje disciplinskih prekršaja, rad na grupisanju učenika kojima se povećavaju socijalne aktivnosti, uče interpersonalne vještine i mijenja klima u razredu.

Aleksandra Mitrović, porodični terapeut

Objavljeno u knjizi "O mentalnom zdravlju"  u izdanju Caritasa Barske nadbiskupije, čiji su autori članovi radnih grupa oformljenih u okviru projekta "Open mind" (http://www.mentalnozdravlje.me/).